Articles Tagged with: insan faktörü

F-4 MESELESİNDE İLAVE BİLGİLER

F-4 ile ilgili son yazıma epey eleştiri geldi. Bu yüzden yazıma bir kaç madde daha ilave etmek zorunda hissettim kendimi. Eleştiriler daha çok bu kadar kısa süre içerisinde bu kadar kaza ve can kaybı olmasına dair bir açıklama getirmemiş olmamla ilgiliydi. O yüzden ilave açıklamalarım genelde istatistik ve kaza nedenleri üzerine olacak.

Her şeyden önce üç değil, iki kaza vardır. Bu kazalardan ilkinde iki uçak düşmüştür. Kol uçuşunda oldukları için kazaya birlikte uğramaları doğaldır. Maalesef her iki uçak da iki kişilik olduğundan ve koltukları dolu olduğundan dört pilotumuz şehit olmuştur. Tek bir kazada iki uçak kayıp, dört pilot şehittir. Diğerinde de benzer şekilde iki pilotumuz şehit olmuştur. Kazalar, doğaları ve uçağın yapıları nedeniyle toplam bilançoyu yükseltmektedir: 3 uçak ve 6 pilot. Bu sayıların büyüklüğü nedeniyle “bit yeniği” ihtimali insanlara daha gerçekçi görünmektedir. Halbuki aynı kazalar tek kişilik F-16’larla solo uçuşlarla gerçekleşseydi bilanço “İki uçak ve iki pilot” olurdu. Bir yıl arayla olsalardı kimsenin dikkatini çekmezdi. Haliyle ben değerlendirme yaparken şehit sayısını ve uçak kaybı sayısını değil, kaza sayısını dikkate alıyorum. Zira iki kaza varsa, iki neden vardır (ya da tek). Basit bir örnek vermek gerekirse, art arda iki adet Boeing 737 kazası olsaydı, kazayı teknik açıdan inceleyecek olsaydınız ölü sayısı denkleminizde yer almaz (facianın insanî boyutu ne kadar üzüleceğimizi belirlerdi, konunun esasını değil).  Eğer bu kazalardan birinde Boeing 737 başka bir uçağa çarpmış olsaydı dahi, ele aldığınız konunun esası değişmezdi. Nedenlerle ilgilenmeye devam ederdiniz.

Açıkçası uçaklarda teknik bir arıza varsa eğer, bu arızanın neden olacağı kazaların son on gün içerisinde gerçekleşmesi daha tuhaftır; çünkü bu beklenen bir istatistiki dağılım olmaz. “Kötü” ve “arızalı” bir şeyin zamana yaygın bir şekilde kaza üretmesi gerekir. Durup durup 10 günde iki kaza üretmesi değil. Üstelik “2” istatistiksel olarak anlamlı bir rakam değildir. Bir parayı sadece iki kere havaya attığınızda iki kez tura geldiği için “bu paranın iki yüzü de turadır” diyemezsiniz. Para örneği birebir karşılamadığı için şu örneği de verebilirim: Sahip olduğunuz 1976 model bir Mercedes son iki haftada iki defa çok ciddi arıza çıkarıp sizi yolda bıraktıysa başından beri zaten Mercedes’lerde bir problem olduğunu düşünmezsiniz. Aldığınız son yakıtın kirli olabileceği, son bakımda tamircinizin size çıkma parça takarak sizi kazıkladığı, bakımını atlamış olabileceğiniz, şu sıralar daha aceleci davranarak arabayı artık yeteri kadar ısıtmadan çalıştırmaya başlamanız gibi son zamanlarda ortaya çıkmış olabilecek faktörlere odaklanırsınız.

Benzer şekilde bir uçak son 10 günde iki kaza gerçekleştirmişse şu aşağıdaki gibi başka etkenlerin araştırılmasına öncelik verilir:

  • Yeni uygulanmaya başlayan bir prosedür olup olmadığı,
  • Uçaklara takılan parçalarda ya da sarf malzemelerinde tedarikçi değişikliği veyahut marka değişikliği yapılıp yapılmadığı
  • Pilotlar aynı devre ise onların eğitimleri sırasında atlanmış, müfredatı değiştirilmiş bir ders olup olmadığı,
  • Pilotların bu uçuştan önce ara verip vermedikleri, verdiyse ne kadar verdikleri, döndüklerinda tazeleme eğitimlerinin doğru yapılıp yapılmadığı

Velhasıl bu gibi detayların hiçbirini bilmiyoruz. Bilmeden söyleyeceğimiz her şey spekülasyondur.

Fakat spekülasyon yapmanın bile bir adabı vardır: Sivil havacılık kazalarının %80’i insan hatasından kaynaklanır. Şu haberde askeri yetkililer askeri havacılık için bu oranın %60-%70 olduğunu söylemiş. Yani kazaları genel olarak ele alırsanız, insan hatası başlıca faktördür. İnsan derken sadece pilot kast edilmez. Bakımı yapan teknisyen, direktifi veren kuleci, emri veren komutan, planı hazırlayan uçuş harekatçı, arka koltukta oturan silah sistem subayı vb. Zaten içerisinde bu kadar insan olan bir operasyonda insan faktörü ağırlıklı olarak devrededir. Tüm bunları araştırmadan “uçaklar sorunlu” demek cahil cesaretidir. Üstelik:

  1. Kaza teknik olsa bile, bu teknik kusurun sonradan satın alınmış üretimi sorunlu bir parçada mı, onu monte eden teknisyende mi, montaj sırasında unutulan bir vidada mı olduğunu hemen öğrenmek mümkün değildir.
  2. Bu uçak problemli olsa bile, bu kazaların illa ki uçağın o probleminden kaynaklandığı da kesin değildir. Mercedesinizin rot problemi bulunabilir ve direksiyonu sola çekiyor olabilir; fakat yüksek hızla viraja girip şarampolden yuvarlandıysanız bunun rot probleminizle bir ilgisi yoktur.
  3. Bir uçağın sorunlu olup da kaza yapma nedeninin teknik bir arızadan ya da eksiklikten kaynaklanma olasılığı %50 olsa bile, insan faktöründen kaynaklanma olasılığı (%80) yine de bu orandan yüksektir.

İlle de spekülasyon yapılacaksa “temel olasılık (apriori olasılık)” dikkate alınır. Yani her şekilde öncelikli olarak şüphelenilmesi gereken faktör insan faktörüdür: Başka bir deyişle kişisel ya da yönetimsel hatalar. (Şu adreste başka bir uzmanın farklı bir değerlendirmesi var.).

İlk yazımda da herhangi bir spekülasyon yapmamış, mesnetsiz argümanlara yanıt vermiştim zaten. “F-4 süperdir, kesinlikle sorunsuzdur” demiş değilim, yine diyemem. Bilgi sahibi olmadan kesin konuşmak huyum değildir. Sadece F-4’ün kaza sayılarına bakarak sonuca varılmayacağını, ABD F-4’leri envanterinden çıkardı diye F-4’ün kötü olduğunun söylenemeyeceğini, F-4’lerin eski olmadığını, modernize edilerek ömürlerinin uzatıldığını ve yeni bir uçaktan çok da farklı olmadığını söyledim. Sorunlar bizzat F-4’ün tasarımından kaynaklansa bile ben yanlışlanmış olmayacağım; benim itirazım insanların F-4’ü kötülemelerine değil, bunu yaparken öne sürdükleri “nedenlerinin mesnetsizliğine” idi.

Neyse… Bu vesileyle faydalı bilgiler aktarmış olduk.

ALDATMA SANATI

Şimdi sizlerle biraz uzun ancak kesinlikle çok büyük dersler içeren bir hikaye paylaşmak isterim.

“Ticari Kimlik”

Özel dedektif Oscar Grace’e karısının kendisini aldatıp aldatmadığını öğrenmek isteyen her zamanki müşteri profilinden farklı birisi ziyaret etmişti bu sefer. Müşteri bir kadındı. Kocası ile arası bozuktu, henüz karar resmiyet kazanmasa da muhtemelen yakın zamanda boşanacaklardı. Bey de bunu bildiğinden var olan yüklü parasını muhtemelen başka bir bankaya kaçırmıştı. Özel dedektif Grace’den istenen şey, paranın hangi bankaya ya da bankalara kaçırıldığı idi. Tarih bilgisayar ağlarının bu kadar yaygın olduğu bir tarih olmadığından, avukatınızın becerisine kalmıştı bu iş ama avukatınızın her bir bankayı tek tek arayarak bunu öğrenmeye çalışması da hem pek yasal hem de olanaklı değildi açıkçası.

O günlerde Amerikan Bankaları kendilerine yeni bir müşteri geldiği zaman onun sicilini öğrenmek için CreditChex şirketinin sunduğu hizmetleri kullanıyorlardı. CreditChex bir veritabanı idi. Hesap açtırmak ya da kredi çekmek isteyen bir müşteri bankaya uğradığında, memur CreditChex’i arayarak kişiyi sorgulatıyor ve sicilinin temizliği hakkında bilgiler alıyordu.

Grace’in ilk işi müşterisinin boşaltıldığını iddia ettiği hesabın bulunduğu banka şubesini aramak oldu.

1. adım: Terminolojiyi öğren (Not: Aşağıdaki diyalog İngilizce aslından kurgulanmış ve özetlenmiştir).

 

Grace    : Merhaba.
Kim        : Merhaba ben Kim, nasıl yardımcı olabilirim?
G            : Şey… CreditChex’i aradığınızda kendinizi neyle tanıttığınızı merak etmiştim.
K             : Nasıl yani?
G            : Hani sizin aradığınızı nasıl ve nereden biliyorlar?
K             : Bu bilgiyi sizinle paylaşamam.
G            : Yanlış anladınız hanım efendi. Ben bir kitap yazıyorum ve terminolojinin doğru olmasını istiyorum. Öğrenmek istediğim şey oraya vermiş olduğunuz isim ya da numara değil. Yani bu tam olarak ne diye anılıyor? “Kimlik Numarası”, “Müşteri Bilmemnesi” gibi. Sorduğum şey sadece bu şeyin tam olarak nasıl anıldığı.
K             : Haaa… Anladım. Desenize… Kusura bakmayın. Bir an için bizim ticari kimliğimizi soruyorsunuz sandım. Öğrenmek istediğiniz şeyin adı “Ticari Kimlik”. Her bankanın CreditChex tarafından tahsis edilen bir ticari kimliği vardır.
G            : Çok teşekkürler Kim! Kitabım sayende daha güzel ve doğru olacak.
K             : Ne demek , rica ederim. İyi çalışmalar.

2. adım: Şubenin numarasını ve prosedürlerini öğren.

 

Grace    : Merhaba. Ben CreditChex’ten Alex. Hizmet kalitemizi arttırmak için küçük bir anket uygulamaktayız. Beş dakikanız var mı?
Chris      : Tabi, buyrun.
Grace    : Mesai saatleriniz nedir? (Chris yanıt verir.)
Şubenizde kaç kişi çalışıyor?
(Burada gerçek amacı gizleyen bir dizi soru soruyor…)
Hizmetlerimizden faydalanmak için hangi telefon numaralarımızı kullanıyorsunuz?
Ticari Kimliğiniz nedir?
                (Burada yine bir takım sorular soruluyor. Sırf şüphe dağıtmak için…)

                 Zaman zaman sizi tekrar arayarak çeşitli anketler uygulamamızı ister miydiniz?

 

3. adım: CreditChex’i ara ve bilgiyi al!

Grace, bir öncek kurbanından öğrendiği numarayı çevirir.

Grace    : Merhaba.

Henry    : Merhaba ben CreditChex’ten Henry McKinsey, nasıl yardımcı olabilirim?

G            : Selam Henry. Yeni bir müşterim var da, sorgulamak istiyorum.

H             : Tabi. Ticari kimliğiniz?

G            : [Burada Ticari Kimlik No’sunu söylüyor. Müşterisinin kocasına ait olan gerekli bilgileri veriyor.]

H             : Sadece bir adet gecikmiş kredi borcu var ama hemen kapatmış. $2600 tutarında bir şey zaten.

G            : Hımm… Peki şu sıralar başka bankalardan da sorgulayan oldu mu?

H             : Bakalım… Hım… Üç defa. İkisi geçen ay. [Burada sorgulayan bankaların ve şubelerin adını veriyor.]

G            : Sağol Henry.

Böylece geçen ay açılan iki yeni hesabın nerede olduğu belli oldu!

Yine insan faktörü

Yukarıdaki hikayeyi Kevin Mitnick’in yazmış olduğu “Aldatma Sanatı” kitabından aldım.

1963 doğumlu Kevin David Mitnick, ilk bilgisayar korsanlarından. Bir ara FBI’ın en çok arananlar listesine girebilecek kadar da tehlikeli(!). Fujitsu, Motorola, Nokia, Sun Microsystems gibi dev firmaların sistemlerine girerek bilgi aşırmak gibi kayıtları da var. 1995’te yakalanarak beş yıl hapse mahkum olmuş, 2003’e kadar da bilgisayara yaklaşma yasağı getirilmiştir. İşletmelere yönelik “Aldatma Sanatı” (The Art of Deception) adlı kitabı yazarak tecrübelerini aktaran Mitnick, bugünlerde tehlikeli bir korsan değil ve Dünya çapında siber güvenlik hususlarında konferanslar veriyor.

Mitnick’in en temel argümanı şu: Şirketler güvenlik dendiğinde sadece yazılım ve donanım olarak düşünüyor ve güvenlik için bu sistemlere çok büyük paralar yatırıyorlar. Oysa en önemli taraf gözden kaçıyor: “İnsan Faktörü”.

Havacılıkta da aşina olduğumuz ve pek çok kazanın sebebi olarak ortaya çıkan insan faktörünün tam olarak Mitnick’in söylediği anlamda da önemi büyük. Yukarıda kendisinin kitabından aktardığım örnekte de gördüğünüz gibi, bir “sosyal mühendis” doğru sıralama ve jargonu kullanarak insan faktörlerinden mümkün olduğunca faydalanabilir ve bu sayede pek çok bilgiye ulaşabilir.

“Peki havacılık ile ilgisi nedir?” diye sorabilirsiniz.

Başta iş jeti operasyonları olmak üzere hava operasyonları bir takım kritik malzemenin transferi ya da yüksek öneme haiz kişilerin (devlet görevlileri, şirket yöneticileri, ticari ya da politik değeri olan kimsler) taşınmasını gerektirebilir. Bu yüzden aslında uçakta taşınan yolcu listesi ve kargo listesinin bazı kötü niyetli kişilerce önemi bulunabilir. Hatta aslında hangi bilginin kimin ne işine yarayacağını da kestirmek zor. Yukarıda örnek olarak verdiğim hikayede, “Ticari Kimlik” jargonunu bir başkasının öğrenmesinde herhangi bir sakınca olduğunu düşünmeyen banka çalışanının zincirleme olarak neye imkan verdiğini görüyoruz. Sadece ufacık bir terimi öğrenmek, sıradaki adımda bazı telefon numaraları ve kimlik bilgisini elde etmek ve en sonunda da amaca ulaşmak gibi sonuçları beraberinde getirebilir.

Havacılık bir operasyonun her kademesinde pek çok insanın görev aldığı büyük bir organizasyon işi. Yüksek öneme haiz bilgilerin operasyon sırasında üçüncü kişilerin eline geçmesine engellemeye yönelik prosedürler pek az şirket tarafından uygulanıyor. Bu hususta yeterli bir kontrol olduğunu da sanmıyorum. Küçük bilgi sızıntılarının emniyet ve güvenlik riskleri doğurabileceği de muhtemel.

Bu noktada çalışan ve yöneticilere sesleniyorum: Yukarıdaki hikayeden gerekli dersleri çıkarmanızı temenni eder ve Mitnick’in kitabını herkese tavsiye ederim.

İyi haftalar.

Not: Kitap ODTÜ Geliştirme Vakfı Yayınları tarafından “Aldatma Sanatı” ismiyle yayınlanmıştır.

Babadağ’da İnsan Faktörü

Babadağ’da 1 Eylül 2011’de gerçekleşen talihsiz olayın davası sürüyor. Geçmişte gerçekleşmiş, tüm delilleri toplanmış olan bu olayda bundan sonra yeni bir bilgi olmadığından süreci büyük ölçüde bilirkişi raporu ve hakim kararı belirleyecek.

Sonuçlanmamış bir dava için, davanın seyriyle ilgili bir yorum ya da ihmal olup olmadığıyla alakalı bir şey söylemem elbette mümkün değil. Zaten amacım ortada ihmal vardır ya da yoktur demek değil. Sadece konu bu kadar sıcakken Babadağ’da temel problemin ne olduğuna dair yapmış olduğum bireysel bir araştırma sonucunda orada mevcut ve/veya muhtemel ne gibi bazı tehditler bulunduğuna dair bir kaç yorum yapabilirim sanıyorum.Read More

Privacy Settings
We use cookies to enhance your experience while using our website. If you are using our Services via a browser you can restrict, block or remove cookies through your web browser settings. We also use content and scripts from third parties that may use tracking technologies. You can selectively provide your consent below to allow such third party embeds. For complete information about the cookies we use, data we collect and how we process them, please check our Privacy Policy
Youtube
Consent to display content from Youtube
Vimeo
Consent to display content from Vimeo
Google Maps
Consent to display content from Google