Babadağ’da İnsan Faktörü

Babadağ’da 1 Eylül 2011’de gerçekleşen talihsiz olayın davası sürüyor. Geçmişte gerçekleşmiş, tüm delilleri toplanmış olan bu olayda bundan sonra yeni bir bilgi olmadığından süreci büyük ölçüde bilirkişi raporu ve hakim kararı belirleyecek.

Sonuçlanmamış bir dava için, davanın seyriyle ilgili bir yorum ya da ihmal olup olmadığıyla alakalı bir şey söylemem elbette mümkün değil. Zaten amacım ortada ihmal vardır ya da yoktur demek değil. Sadece konu bu kadar sıcakken Babadağ’da temel problemin ne olduğuna dair yapmış olduğum bireysel bir araştırma sonucunda orada mevcut ve/veya muhtemel ne gibi bazı tehditler bulunduğuna dair bir kaç yorum yapabilirim sanıyorum.

Elbette yamaç paraşütçülüğünde de havacılığın her alanında olduğu gibi kontrol listeleri, prosedürler tamamdır… Ancak insan faktörünün kendini nereden ortaya çıkaracağı belli olmaz.

Konuştuğum eski ve yeni yamaç paraşütü pilotlarının tamamının bu konudaki ortak görüşlerinden ilki Babadağ’daki ciddi yoğunluk üzerinde yoğunlaşıyor ve bu yoğunluk durumu bu tip kazaları tetikleyebilecek bir risk unsuru olarak ön plana çıkıyor.

Anlatılana göre yukarıda atlama öncesinde pilotlar ve yolcular tüm tertibatlarını alıp, bağları bağlı bir halde bekliyorlar. Sıranın kendilerine gelme süresinin uzadığı ve bir süre daha gelmeyecek gibi göründüğü bazı durumlarda uzuvları rahatsız edebilen bu bağlantılar rahatlamak amacıyla sökülebiliyor. Bunu hocanın kendisi de yapabilir, hocanın izniyle ya da talimatsız/habersiz bir biçimde yolcunun kendisi de yapabilir.

Bu elbette sakıncalı bir durum değildir, çünkü atlamadan önce tekrar bağlanacak, kontrol listesi tekrar uygulanacaksa ilk hazırlık aşamasından farksızdır.

İşte insan faktörü işte tam bu sırada devreye giriyor:

Sırası gelen atlayıcının herhangi bir sebepten dolayı atlayıştan vazgeçmesi halinde başka bir atlayıcı ve yolcusunun çok çabuk bir biçimde bu fırsatı değerlendirip, tüm kontrollerini yapıp yerini alıp atlamayı gerçekleştirmesi gerekebiliyor. Bağların bu acele içerisinde unutkanlık ya da kontrol eksikliği ile birlikte sağlam ve emniyetli bir biçimde bağlanamamış, ya da hiç bağlanamamış olma durumunun ortaya çıkması olası bir felakete giden yolun ilk adımı olabilir.

Unutkanlık en temel insan faktörlerinden birisidir. Belki bu yüzden unutkanlık sadece beşeri hayatta değil, dinlerde ve geleneklerde bile kabul edilen bir hata türü olarak karşımıza çıkmaktadır.

Zira havacılıkta da unutkanlık ciddi bir insan faktörüdür. Bu sadece yamaç paraşütçülük için geçerli değil… Unutkanlık ve kontrol eksikliği uçaklarda da ciddi kazalara yol açmıştır.

Şüphesiz hafızalarımızdaki en taze kazalardan birisi Helios havayollarına ait “hayalet uçak” kazasıdır: Bir önceki mürettebatın sağ arka kapıyla ilgili bildirdiği sorun araştırılırken kabin basınçlandırma anahtarı “manuel”e ayarlanmış, tekrar otomatik konuma getirilmesi unutulmuştur. Bu bir unutkanlıktır. Daha sonra komutayı devralan pilotların bu durumu farkedememeleri ve anahtarı tekrar otomatik konuma geçirmemeleri ise kontrol eksikliğidir.

Nitekim bu kazadan sonra Helios Havayolları (kaza ile birlikte Alfa jet olmuştur) bu durumun tekrar gerçekleşmesini engellemek için kendi prosedürlerini geliştirmiş, FAA de Boeing 737-100 ila 500 ’leri kapsayacak bir AD yayınlayarak bu uçaklara kalkış konfigürasyonunda basınçlandırma ayarının uygun olmadığını gösteren iki adet ilave ikaz ışığı eklenmesini zorunlu kılmıştır.

İnsan faktörü, insanı ortadan kaldırmadıkça ortadan kalkmayacaktır, ancak bu onunla mücadele edilemeyeceği anlamına gelmiyor.

Şu halde, bu kazanın her neden kaynaklandığı bilinmese de bu tip bir unutkanlığın önüne geçmek için doğru prosedürler geliştirilmeli, eğer varsa bu prosedürlerin neden etkin bir şekilde uygulanmadığı araştırılmalı, eğitim ya da sorumluluk eksikliği gibi hususlar varsa bu eksikler derhal kapatılmalıdır.

Unutkanlığı tek faktör, ya da başka alt faktörlerden bağımsız bir faktör olduğunu düşünmek de eksik bir yaklaşım olur. Coğrafyası ve iklimi gereği sıcak ve nemli çevresel koşullar, genelde tatile gelmiş yerli ya da yabancı turist profilinden oluşan (ki bu da yorgunluk ya da uykusuzluk gibi etkenleri beraberinde getirir) yolcular, aynı çevresel etkiler altında fiziksel olarak etkilenen, çık/atla harmonik hareketleriyle yine harmonik basınç değişikliklerine maruz kalan pilotlardan bahsediyorsak bir çok etki üstüste binmiş olabilir. Zira havacılık kazaları, bir çok etkinin üstüste gelmesi, başka bir deyişle art arda konan peynirlerin deliklerinin çok küçük bir olasılıkla dahi olsa üstüste gelmesinden kaynaklanıyor (Reason peynir modeli).

Bu yüzden daha sıkı kurallar, daha atkif denetim ve daha etkin bir emniyet değerlendirme ve risk yönetim modeli şarttır.

Yaşanan kaza üzücüdür. Yaşamını yitiren Caner Güler’e rahmet, yakınlarına da sabır temenni ediyorum. Murat Yeşilbaçar’a da sabır ve sebat diliyorum, zira her ne olursa olsun kendisinin yaşadıkları da oldukça ağırdır ve bu sürecin bir an önce sonlanması, kendisi için en kolay şekilde geçmesi temennimizdir.

Bize düşen tekrarlarının gerçekleşmemesi için düşünmek, elimizden ne geliyorsa onu yapmaktır.

İyi haftalar.

Yazar Hakkında: Tevfik Uyar


Uçak Mühendisi, Sosyolog ve MBA. Organizasyonel davranış ve örgüt psikolojisi üzerine çalışmıştır. Aynı sahada doktora eğitimine devam eden Uyar, ödüllü bir bilimkurgu yazarıdır.

İlgili Yazılar

Yorum yapın (Facebook ya da Twitter profilinizle de yorum yapabilirsiniz...)

%d blogcu bunu beğendi: